個人情報の開示等の求め

平成　　　年　　　日　　　月

株式会社テックジャパン　代表取締役　殿

株式会社テックジャパンに対し個人情報の開示等の求めをいたします。

請求者○印で囲んでください	本人未成年者の法定代理人　｜　成年被後見人の法定代理人　｜　本人が委任した代理人本人の場合は下記本人欄に、代理人の場合は下記代理人欄にご記入ください。
本人	〒住所氏名フリガナ氏名　*旧氏名での請求の場合　旧氏名フリガナ　旧氏名連絡先電話番号
代理人	〒住所氏名フリガナ氏名連絡先電話番号
請求項目	項番	請求項目（該当する請求項目の項番を○印で囲んでください）
	1	個人情報の利用目的の通知
	2	個人情報の開示
	3	個人情報の内容の訂正
	4	個人情報の追加
	5	個人情報の削除
	6	個人情報の利用の停止
	7	個人情報の消去
	8	個人情報の第三者への提供の停止
開示方法	郵送　　　　来所受取　　：どちらかの方法を○印で囲んでください。・郵送をご希望の場合は、80円切手を同封してください。　送付先は上記の本人または代理人の住所とさせていただきます。・来所受け取りをご希望の場合は、本人確認または代理人確認が必要です。　下記をご持参ください。【本人の場合】運転免許証・パスポート・住民票（30日以内）のいずれかの写し【代理人の場合】上記本人分及び委任状に加え、代理人の運転免許証・パスポート・住民票（30日以内）のいずれかの写し

個人情報の扱いについて　私「　　　　　　　　　　」は、株式会社テックジャパンの個人情報保護方針に同意し、「個人情報の開示等の求め」に必要な書類を送ります。

当社記入欄

本人・代理人の確認	運転免許証　パスポート　住民票の写し　その他（　　　　　　　　　）
代理人資格の確認	戸籍謄本／抄本　住民票記載事項証明書　委任状　その他（　　　　　）
受付担当者	受　付　：　　　　年　　　月　　　日　　受付者：